四川新聞網(wǎng)成都12月31日訊(記者 李丹)31日，四川新聞網(wǎng)記者從四川省人民政府官網(wǎng)獲悉，四川省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》指出，到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
《實(shí)施意見(jiàn)》指出，要推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，完善抽查清單，健全檢查人員名錄庫(kù)。對(duì)投訴舉報(bào)多、有失信行為和嚴(yán)重違法違規(guī)記錄的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，增加抽查頻次，依法向社會(huì)公開(kāi)有關(guān)信息。建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，引入第三方力量參與醫(yī)�；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一、平臺(tái)省級(jí)部署、數(shù)據(jù)省級(jí)集中的信息化支撐體系。加強(qiáng)部門間信息交換和共享，做好與原有相關(guān)系統(tǒng)的銜接，避免重復(fù)建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)，通過(guò)對(duì)接定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)就醫(yī)過(guò)程的事前、事中監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算智能審核；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，對(duì)重點(diǎn)人群、關(guān)鍵場(chǎng)所、關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施真實(shí)性監(jiān)控，提高打擊欺詐騙保行為的及時(shí)性、精準(zhǔn)性；推進(jìn)異地就醫(yī)、購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。建立省級(jí)統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。各級(jí)醫(yī)療保障和財(cái)政部門應(yīng)建立完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。要以多種形式暢通投訴舉報(bào)渠道，建立工作機(jī)制，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強(qiáng)隱私保護(hù)。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。
建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)�；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法，加快推進(jìn)我省醫(yī)�；鸨O(jiān)管相關(guān)規(guī)定出臺(tái)。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。完善對(duì)納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至相關(guān)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。
加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)督檢查能力保障。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)人員力量和技術(shù)運(yùn)用。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)強(qiáng)化基金監(jiān)管力量。
加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保行為。嚴(yán)格落實(shí)全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋以及我省法檢兩院有關(guān)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營(yíng))資格、從業(yè)限制等處罰。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診慢病按人頭付費(fèi)。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算，加快推進(jìn)醫(yī)�；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限。加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵(lì)約束作用，激發(fā)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范管理的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)藥資源合理配置。強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管制度，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。
協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。探索建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期監(jiān)測(cè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、成本、費(fèi)用、收入分配及改革運(yùn)行等情況，適時(shí)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。不斷完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高專項(xiàng)治理。
