四川省人民政府辦公廳
關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見
川辦規(guī)〔2022〕6號
各市(州)、縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構，有關單位：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號，以下簡稱《意見》)，經省政府同意，結合我省實際，提出以下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真落實黨中央國務院和省委省政府決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。2022年全面實現醫(yī)療救助政策和經辦規(guī)程市級統(tǒng)一，選擇具備條件的市(州)開展醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌試點。2023年全面實現醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。2030年全面建成以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，扎實織密織牢多層次醫(yī)療保障網。
二、工作重點
(一)統(tǒng)一救助對象類別。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據救助對象類別實施分類救助。救助對象包含特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口(以下稱防止返貧監(jiān)測對象)以及不符合特困人員救助供養(yǎng)、低�；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者)6類對象�？h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。由民政部門認定特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，其中因病致貧重病患者認定條件，由民政廳會同省醫(yī)保局等相關部門(單位)按照“�；尽痹瓌t，綜合考慮家庭經濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況另行制定。由鄉(xiāng)村振興部門認定防止返貧監(jiān)測對象。
(二)確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。對已實現穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導其依法依規(guī)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分，根據各統(tǒng)籌地區(qū)確定的最低檔次繳費標準，對特困人員、孤兒給予全額資助，對低保對象、防止返貧監(jiān)測對象按75%給予資助。各地要落實參保主體責任，重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作，適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。
(三)促進三重制度互補銜接。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。鞏固大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。
(四)明確救助費用保障范圍。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
(五)合理確定基本救助水平。對特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象按規(guī)定給予救助，對因病致貧重病患者根據實際給予一定救助。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)，其中特困人員、孤兒、低保對象全面取消起付標準，對防止返貧監(jiān)測對象的起付標準按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定，低保邊緣家庭成員起付標準按10%確定，因病致貧重病患者起付標準按25%確定。統(tǒng)籌門診慢性病、門診重特大疾病(以下簡稱門診慢特病)和住院救助保障，門診慢特病和住院醫(yī)療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。救助對象政策范圍內個人自付醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分，在年度救助限額內按比例進行救助，其中，對特困人員、孤兒給予全額救助，對低保對象按不低于70%的比例救助，對防止返貧監(jiān)測對象按65%的比例救助，對低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按不低于50%的比例救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人年度累計自付費用仍超過當地防止返貧監(jiān)測收入標準的部分，給予傾斜救助，救助比例原則上不低于50%。醫(yī)療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額等由各統(tǒng)籌地區(qū)根據經濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力等科學確定，避免過度保障。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍，避免重復救助。
(六)落實綜合保障政策。醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療救助協同部門要穩(wěn)妥推動規(guī)范、高效、安全的數據交換和信息共享機制，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據困難群眾家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。積極引導社會力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發(fā)揮補充救助作用。指導慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。
(七)建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺、農村低收入人口監(jiān)測平臺和民政社會救助信息平臺，加強信息共享，做好因病致貧和因病返貧雙預警風險監(jiān)測，對基本醫(yī)保參保對象實施動態(tài)監(jiān)測，做到主動發(fā)現、精準救助。各地醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保對象中，個人年度累計自付醫(yī)療費用超過當地上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。各地民政、鄉(xiāng)村振興部門做好監(jiān)測工作，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應救助對象，并及時反饋至同級醫(yī)療保障部門，按規(guī)定落實醫(yī)療保障待遇。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時開展認定工作，動態(tài)調整認定信息，增強救助時效性。已認定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫(yī)療救助。
(八)高效規(guī)范經辦服務。簡化申請、審核、救助金給付流程，對已經認定的6類對象，實現統(tǒng)籌區(qū)內基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。細化完善救助服務事項清單，出臺全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助經辦規(guī)程，做好救助信息共享互認和資助參保、待遇給付等經辦服務。推動三重制度服務融合，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺，加強數據歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)療救助服務內容，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。加強救助對象就醫(yī)行為引導，嚴控不合理醫(yī)療費用支出。強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構費用管控主體責任，做好醫(yī)療保障費用監(jiān)控、稽查審核，可在統(tǒng)籌地區(qū)內選取部分符合條件的定點醫(yī)療機構開展醫(yī)療救助服務，并對其實行重點監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；鸢踩咝�、合理使用。針對經基層首診轉診至市域內定點醫(yī)療機構住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算等服務，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
三、組織保障
(九)加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各地要全面落實《意見》要求，結合國家醫(yī)療保障待遇清單，抓緊出臺細化政策措施，規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，強化執(zhí)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助政策落地、待遇落實、群眾得實惠。加強醫(yī)療救助基金預算管理，落實各級政府對醫(yī)療救助的投入保障責任。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各市(州)政策實施情況及時報送省級醫(yī)療保障部門。
(十)強化部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協調。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好相關救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十一)夯實基層基礎。加強基層醫(yī)療保障隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實經辦、服務、監(jiān)管等人員配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，鼓勵商業(yè)保險機構、慈善組織、社會工作服務機構等參與醫(yī)療救助經辦服務。大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層醫(yī)保隊伍。
本實施意見自2022年9月1日起施行，有效期5年。
四川省人民政府辦公廳
2022年6月27日
